Heil- und Kostenplan verstehen: Festzuschuss, Bonusheft, Eigenanteil

Wichtig ab 2027: Am 1. Januar 2027 sinken die Festzuschüsse von 60/70/75 auf 50/60/65 Prozent. Entscheidend ist das Bewilligungsdatum deiner Kasse, nicht der Behandlungstag: Für Festzuschüsse, die vor dem 1. Januar 2027 bewilligt werden, gelten die alten Sätze weiter (Details im Abschnitt ‚Festzuschuss, Bonusheft und Härtefall: 2026 und ab 2027‘).

Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist der Behandlungs- und Kostenplan für Zahnersatz: Kronen, Brücken, Prothesen und die Kronen oder Prothesen auf Implantaten. Deine Praxis muss ihn vor Behandlungsbeginn kostenfrei erstellen. Er enthält Befund, Regelversorgung der Kasse, die tatsächlich geplante Versorgung samt Kosten und den voraussichtlichen Herstellungsort (§ 87 Abs. 1a SGB V).

1. Erstellen: Seit 1. Januar 2023 erstellt die Praxis den Plan elektronisch. Du bekommst das Blatt „Informationen zu Ihrem Zahnersatz“ mit geplanter Therapie, Kosten und voraussichtlichem Festzuschuss; mit deiner Unterschrift erklärst du dein Einverständnis. Zeig dein Bonusheft vor, damit die Praxis den voraussichtlichen Bonus einträgt.
2. Übermitteln: Die Praxis schickt den Plan vor Behandlungsbeginn elektronisch an deine Kasse. Bonusheft-Nachweise oder einen Härtefallantrag reichst du bei Bedarf selbst nach.
3. Prüfen und genehmigen: Die Kasse soll die Kostenübernahme spätestens nach drei Wochen erklären; lässt sie begutachten, entscheidet sie innerhalb von sechs Wochen. Beginnt die Behandlung vor der Genehmigung, gibt es keinen Festzuschuss. Ausgenommen sind nur akute Reparaturen und Erweiterungen.
4. Sechs Monate Zeit: Der Zahnersatz muss in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert werden. Ändert sich Befund oder Versorgung, braucht es einen neuen Plan.
5. Abrechnen: Bei Regel- und gleichartiger Versorgung rechnet die Praxis den Festzuschuss direkt mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab; du bekommst die Rechnung über deinen Eigenanteil. Bei überwiegend andersartiger Versorgung reichst du die Gesamtrechnung mit dem Vordruck „Direktabrechnung Zahnersatz“ bei der Kasse ein.

Der Ausdruck folgt dem amtlichen Formular. Oben stehen Kasse, Name, Versichertennummer und Datum; in der „Erklärung des Versicherten“ bestätigst du die Aufklärung über Regel-, gleich- und andersartige Versorgung und den Herstellungsort („D“ mit Ortsname = Labor in Deutschland). Die App erklärt Kürzel und Posten in einfachen Sätzen: Das Befundschema und der Unterschied zur Regelversorgung stehen in der Analyse, du musst die Tabelle nicht selbst entschlüsseln.

Teil 1: Befund und Behandlungsplan. Das Zahnschema nutzt das FDI-Schema (Oberkiefer 18 bis 11 und 21 bis 28, Unterkiefer 48 bis 41 und 31 bis 38). B (Befund) zeigt den Ist-Zustand in Kleinbuchstaben, R (Regelversorgung) die Kassenlösung in Großbuchstaben, TP (Therapieplanung) die geplante Versorgung, wenn sie abweicht. Ist TP leer, ist reine Regelversorgung geplant; steht dort etwas anderes als in R, zahlst du privat dazu. Dazu kommen die „Befunde für Festzuschüsse“ mit der Nummer aus dem Katalog (1.1 Krone, 2.1 Brücke bei einem fehlenden Zahn, 3.1 Teilprothese), Anzahl und Betrag.

Merkregeln: Kleinbuchstaben beschreiben den Befund, Großbuchstaben die Planung; „w“ am Ende heißt erneuerungsbedürftig, „s“ am Anfang implantatgetragen, V steht für Verblendung, M für vollkeramisch. Beispiel: KV in R und KM in TP heißt, die Regelversorgung ist eine teilverblendete Krone, gewünscht ist Vollkeramik; die Mehrkosten zahlst du privat.

Teil 2: Kostenplanung und Zuschussfestsetzung. Hier stehen die BEMA-Nummern der Regelversorgung und, nur bei gleich- oder andersartiger Versorgung, die GOZ-Positionen. Den unteren Block füllt die Kasse aus.

Beim GOZ-Honorar gilt der Steigerungsfaktor 2,3 als Richtwert; darüber braucht jede Position eine schriftliche Begründung, über 3,5 deine vorherige schriftliche Vereinbarung. Ab voraussichtlich 1.000 Euro Zahntechnik muss die Praxis einen Laborkostenvoranschlag anbieten. Steigen die Laborkosten voraussichtlich um mehr als 15 Prozent, muss sie dich unverzüglich informieren. Implantate und Funktionsdiagnostik stehen nicht im Plan; dafür bekommst du einen gesonderten privaten Kostenplan.

Der Festzuschuss hängt nicht vom gewählten Zahnersatz ab, sondern von deinem Befund. Der Gemeinsame Bundesausschuss ordnet jedem Befund eine Regelversorgung zu; für kleine Lücken ist das grundsätzlich eine Brücke. Bei gleich- oder andersartiger Versorgung bleibt der Festzuschuss gleich, nur deine Rechnung wird höher.

• Regelversorgung: Du nimmst die Kassenlösung. Dein Eigenanteil ist die Differenz zwischen tatsächlichen Kosten und Festzuschuss. Beispiel Krone (Befund 1.1, 2026): Die Regelversorgung kostet im Durchschnitt 398,39 Euro, der Festzuschuss beträgt 239,03 Euro (60 Prozent), 278,87 Euro (70 Prozent) oder 298,79 Euro (75 Prozent).
• Gleichartig: Die Regelversorgung wird aufgewertet, etwa mit einer vollkeramischen statt teilverblendeten Krone oder zusätzlichen Teleskopen. Die Mehrkosten rechnet die Praxis privat ab; der Festzuschuss wird abgezogen.
• Andersartig: Du wählst eine andere Versorgungsart, zum Beispiel ein Implantat mit Krone statt einer Brücke. Dann bekommst du die volle Rechnung nach GOZ, und die Kasse zahlt den Festzuschuss nach Einreichen von Rechnung und Vordruck „Direktabrechnung Zahnersatz“ aus. Der Eigenanteil ist deutlich höher.

Leicht zu übersehen: Implantate selbst sind keine Kassenleistung; den Festzuschuss gibt es nur für die Krone oder Prothese darauf, und ihre Kosten stehen nicht im HKP. Lass dir immer beide Pläne zeigen. Edelmetall statt Nichtedelmetall macht aus der Regelversorgung keine gleichartige Versorgung. Begleitleistungen wie Betäubung, Röntgen oder Parodontitisbehandlung bleiben Kassenleistung.

Wie viel Prozent der Regelversorgung die Kasse übernimmt, hängt von deinem Bonusheft ab: Erwachsene müssen sich mindestens einmal pro Kalenderjahr zahnärztlich untersuchen lassen, Kinder und Jugendliche je Kalenderhalbjahr (§ 55 SGB V). Am 1. Januar 2027 sinken die Sätze durch das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24. Juli 2026 (BGBl. 2026 I Nr. 228).

Was eine Genehmigung 2026 bedeutet. Genehmigt die Kasse deinen Plan noch 2026, bleibt die Bewilligung ab dem Genehmigungsdatum sechs Monate gültig, und du behältst 60, 70 oder 75 Prozent, auch wenn der Zahnersatz erst 2027 eingesetzt wird. Wird der Plan erst 2027 bewilligt, gelten 50, 60 oder 65 Prozent. Die Euro-Beträge macht der Gemeinsame Bundesausschuss jährlich bis zum 30. November im Bundesanzeiger bekannt.

Bonusheft. Beim 5-Jahres-Bonus gibt es keine Toleranz: Fehlt ein Jahr, fällt er weg. Beim 10-Jahres-Bonus kann die Kasse in begründeten Fällen eine einmalige Lücke durchgehen lassen, ein Anspruch besteht nicht. Fehlt ein Stempel, lass ihn in der Praxis nachtragen, wenn der Besuch in der Patientenakte dokumentiert ist. Ein altes, volles Bonusheft legst du zusammen mit dem neuen vor. Das elektronische Zahnbonusheft ist freiwillig. Hat die Praxis einen zu niedrigen Bonus eingetragen, schick der Kasse eine Kopie des Hefts; bei schon abgerechneter Behandlung erstattet sie die Differenz.

Härtefall: Regelversorgung ohne Eigenanteil. Bei niedrigem Einkommen zahlt die Kasse zusätzlich zum Festzuschuss 40 Prozent der Regelversorgung (ab 2027: 50 plus 50), höchstens die tatsächlichen Kosten. Die Bonusregeln spielen dann keine Rolle. Bei gleich- oder andersartiger Versorgung zahlst du den Rest selbst. Die Grenze 2026 (Werte für 2027 standen Anfang November 2026 noch nicht fest):

Ohne Einkommensprüfung gilt die Regelung bei Bürgergeld, Grundsicherung, Hilfe zum Lebensunterhalt, BAföG oder Leistungen nach § 93 SGB XIV. Liegst du nur knapp über der Grenze, greift die gleitende Härtefallregelung: Die Kasse zahlt zusätzlich den Betrag, um den dein Festzuschuss das Dreifache deiner Überschreitung übersteigt. Beide Varianten gibt es nur auf Antrag; das Formular bekommst du bei der Kasse oder in der Praxis. Reiche es mit Einkommensnachweisen zusammen mit dem Plan vor Behandlungsbeginn ein. Lehnt die Kasse ab, kannst du Widerspruch einlegen. Die allgemeine Zuzahlungsbefreiung gilt für Zahnersatz nicht.

Die Kasse prüft, ob die Versorgung notwendig ist und welchen Festzuschuss du bekommst, nicht ob Planung und Preise angemessen sind. Das prüfst du selbst, am besten vor dem Unterschreiben:

• Nicht vor der Genehmigung behandeln lassen. Sonst zahlt die Kasse keinen Festzuschuss.
• Zeile TP mit Zeile R vergleichen. Jede Abweichung ist eine Privatleistung; deine Unterschrift ist die Zustimmung dazu.
• Mehrkosten nur schriftlich. Ein mündlicher Hinweis reicht nicht; höhere Steigerungssätze müssen vor der Behandlung schriftlich vereinbart werden.
• Laborkostenvoranschlag verlangen (ab voraussichtlich 1.000 Euro Zahntechnik) und nach dem Herstellungsort fragen.
• Bonusheft prüfen: Vergleiche die eingetragene Zuschusshöhe mit deinem Heft (siehe Abschnitt ‚Festzuschuss, Bonusheft und Härtefall: 2026 und ab 2027‘).
• Härtefall beantragen und Zahnzusatzversicherung informieren, bevor die Behandlung beginnt.
• Sechs Monate im Blick behalten. Dauert es länger, soll die Praxis rechtzeitig eine Verlängerung beantragen.
• Rechnung mit dem Plan abgleichen: Bei Regel- und gleichartiger Versorgung muss der Festzuschuss abgezogen sein. Den Eigenanteil kannst du in der Steuererklärung als außergewöhnliche Belastung angeben, wenn er die zumutbare Belastung übersteigt.

Zweitmeinung und Gutachten. Ein zweiter Heil- und Kostenplan in einer anderen Praxis kostet dich nichts. Kassenzahnärztliche Vereinigungen und Zahnärztekammern bieten außerdem ein kostenloses Zweitmeinungsmodell an, wenn du „Informationen zu Ihrem Zahnersatz“ unterschrieben hast. Deine Kasse kann den Plan vor der Genehmigung und den Zahnersatz nach der Eingliederung kostenlos begutachten lassen.

Gewährleistung: zwei Jahre. Für Zahnersatz gilt eine zweijährige Gewähr ab Eingliederung; Erneuerung und Wiederherstellung sind kostenfrei (§ 136a Abs. 4 SGB V). Gib der Praxis zuerst die Möglichkeit nachzubessern, sonst melde den Mangel deiner Kasse: Sie kann innerhalb von 24 Monaten (bei andersartiger Versorgung 36) ein kostenloses Mängelgutachten einleiten.

Kostenlose Hilfe. Die Patientenberatung der Zahnärzte berät kostenlos und unabhängig zu Therapie und Kosten, nicht juristisch. Mehrere Landeszahnärztekammern prüfen Pläne und Rechnungen kostenlos. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland ist unter 0800 011 77 22 erreichbar, und die meisten Kassen haben einen zahnärztlichen Beratungsservice. Nimm Plan, „Informationen zu Ihrem Zahnersatz“, Bonusheft und gegebenenfalls die Rechnung mit.

In Österreich gibt es kein Festzuschuss-System. Was die Kasse zahlt, steht in der Satzung des Trägers (ÖGK, BVAEB, SVS). Du hast es meist mit zwei Dokumenten zu tun: dem Kostenvoranschlag deiner Ordination und dem Kassenformular „Behandlungsplan und Antrag auf Kostenübernahme“.

• Kostenvoranschlag: Nach § 18 Zahnärztegesetz hast du Anspruch auf eine schriftliche Fassung. Er muss ausweisen, was der Träger voraussichtlich übernimmt und was du selbst trägst. Steht nicht ausdrücklich „unverbindlich“ darauf, gilt seine Richtigkeit als gewährleistet.
• Antrag an die ÖGK: Unentbehrlicher Zahnersatz und Zuschüsse müssen grundsätzlich vor Behandlungsbeginn genehmigt werden, nur Reparaturen sind ausgenommen (ÖGK: Zahnersatz).
• Was die ÖGK übernimmt: im Allgemeinen abnehmbaren Zahnersatz; Kronen, Brücken und Implantate nur in medizinischen Sonderfällen. Steht „festsitzend“ im Kostenvoranschlag, ist das meist Privatleistung. Für Anträge seit 1. Mai 2026 beträgt deine Zuzahlung 30 Prozent der Vertragstarife (vorher 25), bei Rezeptgebührenbefreiung 20 Prozent. Beim Wahlzahnarzt zahlst du zuerst selbst und bekommst 80 Prozent des Vertragstarifs abzüglich Zuzahlung erstattet.
• BVAEB und SVS: Abnehmbarer Zahnersatz ist auch dort vorab bewilligungspflichtig; es gibt feste Zuschüsse für Kronen und Implantate (BVAEB 200 Euro je Krone, 350 Euro je Implantat).

Hol vor einer umfangreichen Behandlung eine zweite Meinung ein. Kostenlos helfen die Patientenanwaltschaften der Länder, die Patientenschlichtungsstellen der Landeszahnärztekammern, die Arbeiterkammer und konsumentenfragen.at.

Scanne den Ausdruck mit ExplainThisDoc über „Scannen“ oder importiere die PDF über „Datei importieren“. Die Erklärung übersetzt Kürzel und Kostenposten in einfache Worte. Die kostenlose Light-Analyse läuft mit Apple Intelligence auf unterstützten Geräten und in unterstützten Sprachen. Pro erklärt ausführlicher und erkennt zusätzlich Fristen und Warnzeichen (1 Credit pro Analyse). Steht im Bescheid der Kasse eine Frist, bereitet Pro einen Kalendereintrag vor, den du prüfst und speicherst; das Ende der sechs Monate rechnest du vom Genehmigungsdatum aus trotzdem selbst nach.

Im Archiv gehört zusammen, was zusammen entschieden wird: Plan, unterschriebenes Blatt, Foto des Bonushefts, Bescheid der Kasse, Laborkostenvoranschlag und später die Rechnung. Über Titel, Zusammenfassung oder Notizen findest du alles wieder, auch bei einer Mängelmeldung innerhalb der zwei Jahre Gewährleistung. Notiere Fragen direkt beim Plan, etwa welcher Steigerungssatz vereinbart ist oder was die Kasse am Telefon gesagt hat. Die Erklärung ersetzt keine zahnärztliche Beratung und keine Entscheidung der Kasse. Welche Unterlagen du wie lange aufheben solltest, steht in Unterlagen aufbewahren.